Aspectos Clínicos e Tratamentos Específicos

A - Manifestações do HIV

1. Que classificações existem para a infecção pelo HIV/AIDS em adultos e qual a mais utilizada em nosso meio?

Desde o reconhecimento do HIV e do quadro clínico decorrente da infecção por esse vírus foram propostas várias classificações por diversos grupos de estudos, entre elas citaremos:

1. A primeira classificação foi elaborada pelo CDC em 1986 e baseava-se em dados clínicos e laboratoriais disponíveis na época, de acordo com o esquema que se segue:

· Grupo I - Infecção aguda (ver pergunta 3)
· Grupo II - Infecção assintomática (ver perguntas 8 e 9)
· Grupo III - Linfoadenopatia persistente generalizada (ver pergunta 12)
· Grupo IV - Outras Doenças:
- Subgrupo IV - A: Doença constitucional

Define-se como a presença de três ou mais dos seguintes eventos, com duração maior que um mês e sem outra causa conhecida de imunodeficiência, em indivíduo soropositivo para o HIV: linfoadenomegalia generalizada, astenia, diarréia, febre, sudorese notuma e emagrecimento superior a 10% do peso corporal anterior. - Subgrupo IV - B: Doença neurológica noturna.

Define-se como a presença de uma ou mais das seguintes síndromes sem causa identificada: demência, mielopatia, neuropatia periférica.

- Subgrupo IV - C: Doenças infecciosas secundárias

Doenças infecciosas associadas ao HIV e pelo rnenos moderadamente indicativas de um defeito na imunidade celular. Os pacientes deste subgrupo são divididos em duas categorias: - pneumonia por Pneumocystis carinii, criptosporidíase crônica, toxoplasmose, estrongiloidíase extra-intestinal, isosporíase, candidíase (esofágica, brônquica ou pulmonar), criptococose, histoplasmose, infecção com Mycobacterium avium-Mycobacterium kansasii, citomegalovirose, infecção cellullare ou isseminada por herpes simples, e leucoencefalopatia Categoria C2,. leucoplasia pilosa o recorrente por Salmonella (não-tifóide), nocardiose, tuberculose associada à candidíase oral. - Subgrupo IV - D: Neoplasias secudandárias de Kaposi, linfoma não-Hodgkin (pequeno linfoma de núcleo celular não-chanfrado, sarcoma imunoblástico), ou linfoma primário do cérebro.

- Subgrupo IV - E: clínico não classificados acima, que possam Doenças ou quadro ser atribuídos à infecção pelo HIV e/ou ser indicativos de defeitos na imunidade celular. Inclui pacientes com pneumonite intersticial linfóide ou com doenças infecciosas não-listadas no subgrupo IV-C, ou com neoplasias não-listadas no subgrupo IV-D.

II. Os critérios CDC foram modificados em 1987 para permitir classificação e definição do diagnóstico de AIDS em países e regiões onde não havia condições de se fazer investigação diagnóstica mais precisa. Essa modificação considera preferencialmente critérios clínicos e métodos presuntivos de diagnóstico.

A) Em pacientes com evidência laboratorial de infecção pelo HIV, independente da presença de outras causas de imunodeficiência as seguintes doenças serão consideradas indicativas de AIDS, se diagnosticadas por método definitivo ou presuntivo:

· Pneumonia por Pneumocystis carinii:
· Toxoplasmose cerebral
· Retinite por citomegalovírus
- Herpes simples mucocutâneo
- Candidíase de esôfago

B) Em pacientes com evidência laboratorial de infecção pelo HIV, independente da presença de outras causas de imunodeficiência as seguintes doenças serão consideradas indlcativas de AIDS, se diagnosticadas exclusivamente por método definitivo:

· lsosporíase com diarréia persistente > um mês.
· Criptosporidíase com diarréia persistente > um mês.
· Citomegalovirose em local que não o olho, e, além do fígado, baço ou linfonodos.
· Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
· Candidíase da traquéia, brônquios ou pulmão.
· Herpes simples dos brônquios, pulmão ou trato gastrointestinal.
· Histoplasmose disseminada (em órgãos outros que não o pulmão, ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses órgãos associada a qualquer outra localização).
· Coccidioidomicose disseminada (em órgãos outros que não o pulmão ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses órgãos associada a qualquer outra localização).
· Septicemia recorrente por Salmonella (não-tifóide).
· Qualquer micobacteriose disseminada que não seja tuberculose (em órgãos outros que não o pulmão, pele ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses órgãos associada a qualquer outra localização).
· Linfoma primário do cérebro em qualquer idade;
· Outro linfoma não-Hodgkin de células B ou fenótipo imunológico desconhecido e dos seguintes tipos histológicos:

a. Linfoma maligno de células grandes não-clivadas (tipo Burkitt ou não-Burkitt);

b. Linfoma maligno imunoblástico (termos equivalentes: linfoma maligno de células grandes imunoblástico, linfossarcoma imunoblástico, sarcoma imunoblástico, linfoma high-grade).

Nota: Não estão incluídos linfomas de células T (fenótipo imunológico) ou de tipo histológico não descrito ou descrito como "linfócito", "linfoblástico", "células pequenas não-clivadas", ou "linfoplasmocítico".

c. Critério excepcional: pacientes com teste laboratorial para HIV não-realizado ou de resultado desconhecido caso de das outras causas de imunodeficiência: será considerado caso de AIDS todo adulto com teste laboratorial para HIV não-realizado, ou de resultado desconhecido, e que apresente pelo menos uma doença indicativa de AIDS diagnosticada definitivamente, desde que excluídas as seguintes causas de imunodeficiência: - corticoterapia sistêmica em altas doses ou de longo tempo, ou outra terapia imunossupressiva/citotóxica, iniciada pelo menos três meses antes do diagnóstico da doença indicativa; - pelo menos uma das seguintes doenças diagnosticadas em até três meses após o diagnóstico da doença indicativa: Hodgkin, linfoma não-Hodgkin (outro que não o linfoma primário do cérebro), leucemia linfocítica, mieloma múltiplo, qualquer outro câncer de tecido linforreticular ou histiocítico, linfadenopatia angioimunoblástica;

- síndrome de imunodeficiência genética (congênita), ou uma síndrome de imunodeficiência que não seja pelo HIV, como a que envolve hipogamaglobulinemia.

Nesse grupo de pacientes as seguintes doenças serão consideradas indicativas de AIDS se diagnosticadas exclusivamente por método definitivo:

· Pneumonia por Pneumocystis carinii:
· Toxoplasmose cerebral;
· Criptosporidíase com diarréia persistente > um mes;
· Citomegalovirose em local que não ou além do fígado, baço ou linfonodo;
· Herpes simples mucocutâneo > um mês, dos brônquios, pulmão ou trato gastrointestinal;
· Leucoencefalopatia multifocal progressiva;
· Candidíase do esôfago, traquéia, brônquios ou pulmão;
· Micobacteriose disseminada por Mycobacterium avium complex ou M. kansasii (em órgão outros que não o pulmão, pele, ou linfonodos cervicais ou hilares, ou em um desses órgãos associada a qualquer outra localização);
- Linfoma primário do cérebro em pacientes < 60 anos;
- Sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos.

III. A classificação mais atual do Centro de Prevenção e Controle de Doenças (CDC) dos EUA foi elaborada em 1993, e reflete o espectro clínico e a progressão da doença. Foi sistematizada com a combinação de duas variáveis: contagem de linfócitos CD4+ em sangue periférico e avaliação de categorias clínicas.

Categoria A:
Infecção assintomática
Linfoadenopatia persistente e generalizada Infecção aguda ou primária
Categoria B - Sintomático Incluindo:
Angiomatose bacilar
Candidíase vulvovaginal - persistente (> um mês) Candidíase orofaríngea
Displasia cervical severa ou carcinoma in situ sintomas constitucionais: febre > 38,5' ou diarréia > um mês
Categoria C
Candidíase esofagiana, traqueal, brônquica
Criptococose extrapulmonar, carcinoma invasivo cervical, criptosporidiose crônica intestinal (> um mês).

Tabela 6A.1

Classificação da Infecção pelo HIV revisada - 1993

Categorias Clínicas

     

Categorias

Contagem de céls. CD4+

A

Assintomático

Infecção Aguda

Linfoadenopatia PG

B

Sintomático

C

Condições

Definidoras de

AIDS

³ 500/ml

2. 200 -- 490ml

3. < 200ml

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

- Retinite por citomegalovírus ou do fígado, baço ou gânglios.
- Encefalopatias do HIV
- Herpes simples com úlceras mucocutâneas por período maior que um mês, bronquite, pneumonia
- Histoplasmose disseminada, extrapulmonar
- lsosporíase crônica > um mês
- Sarcoma de Kaposi
- Linfoma de Burkitt imunoblástico, primário de cérebro.
- Mycobacterium avium ou M. kansasii, extrapulmonar
- Pneumonia por Pneumocystis carinii
- Pneumonia recorrente (> dois episódios em um ano)
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva, bacteremia recorrente por Salmonella
- Toxoplasmose de sistema nervoso central
- Síndrome consumptiva secundária ao HIV.

IV. A Organização Mundial de Saúde (OMS), órgão da ONU (Organização das Nações Unidas), propôs em 1990 uma classificação para ser usada em situações em que os recursos médicos disponíveis

Tabela 6A.2

Definição de Casos de AIDS - Adultos - OMS

Sinais Maiores:

- Perda de peso > 10%

- Diarréia com duração > um mês

- Febre com duração > um mês

Sinais menores:

- Tosse com duração > um mês

- Dermatite pruriginosa generalizada

- Herpes zóster recorrente

- Candidíase oroesofagiana

- Herpes simples disseminada

- Linfoadenopatia generalizada

Diagnóstico de AIDS:

- Meningite criptocócica

- Sarcoma de Kaposi disseminado

Tabela 6A- HIV

Estadiamento do Walter Reed para Doença pelo HIV (NL = Normal)

Estadiamento

 

HIV

Anticorpo/

Antígeno

Linfoadenopatia

CD4

Linfócitos/m3

Teste Cutâneo

 

Monilíase Oral

 

Infecções Oportunistas

WRO

WR1

WR2

WR3

WR4

WR5

WR6

-

+

+

+

+

+

+

-

+

+

±

±

±

±

400

> 400

> 400

< 400

< 400

< 400

< 400

NL

NL

NL

NL

Anergia

Facial

Anergia

Completa

-

 

 

-

+

+

 

-

 

 

 

 

+

+

são escassos, principalmente do ponto de vista laboratorial, baseada em sinais, sintomas e diagnósticos laboratoriais mais simples.

A presença de pelo menos dois sinais maiores e um menor confirma o diagnóstico de AIDS.

V. O Instituto Walter Reed do Exército Arnericano elaborou, ja ern 1986, a seguinte classificação para a infecção pelo HIV, baseada em dados clínicos e estadiamento imunológico (Tabela 6A.3).

VI. A OrganizaÇão Pan-Americana de Saúde (OPAS) propôs, em reunião realizada eni Caracas, Venezuela, ern 1992, urna classificação que considera urn conjunto de sinais e sintomas, definindo o diagnóstico de AIDS nos pacientes que somam 10 pontos (Tabela 6A.4).

Os sinais, sintomas e doenças acima citados são definidos da seguinte forma: definitivo

· Sarcoma de Kaposi: diagnóstico definitivo (microscopia) ou presuntivo, através do reconhecimento macroscópico de nódulos, tumorações ou placas eritematosas ou violáceas características na pele e/ou mucosas.
- Tuberculose disseminada/extrapulmonar não-cavitária
- Tuberculose do SNC;

Tabela 6A.4

Classificação OPAS/Caracas - 1992

SinaislSintomaslDoenças										Pontos
Sarcoma de Kaposi											10
Tuberculose disseminada/extrapulmonar/pulmonal não-cavitária			10
Candídíase oral e/ou leucoplasia pilosa							5
Tuberculose pulmonar cavitária ou não-especificada					5
Herpes zóster em indivíduo < 60 anos								5
Disfunção do sistema nervoso central								5
Diarréia > l mês												2
Febre > 38ºC > l mês											2
Caquexia ou perda de peso > 10%								2
Astenia > l mês												2
Dermatite persistente											2
Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia						2
Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose)			2

- Tuberculose pulmonar com padrão radiológico atípico (miliar / infiltrado intersticial/não-cavitário);

- Tuberculose pulmonar (padrão radiológico atípico ou não) associada a outra localização extrapulmonar;

- Tuberculose extrapulmonar em mais de uma localização.

- Tuberculose ganglionar, quando ocorrer em mais de uma cadeia.

. Tuberculose pulmonar cavitária ou não-especificada: considerar também aquelas de ocorrência em uma única localização

(por exemplo: tuberculose ganglionar em apenas uma cadeia tuberculose renal, tuberculose hepática, etc.).

. Disfunção do sistema nervoso central: indicada por confusão mental (exemplo: desorientação temporal ou espacial), demência, diminuição do nível de consciência (exemplo; estupor ou coma), convulsões, encefalite, meningites de qualquer etiologia (exceto por criptococo), incluindo as de etiologia desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais.

. Candidíase oral: pode ser diagnosticada pela aparência macroscópica de placas brancas em base eritematosa, removíveis, na mucosa oral.

. Leucoplasia pilosa: placas brancas pilosas não removíveis na língua.

. Diarréia > um mês: duas ou mais evacuações frouxas ou líquidas por dia, constante ou intermitente, por pelo menos um mês. Febre > 38ºC > um mês: constante ou intermitente.

. Caquexia ou perda de peso > 10 %: emaciação ou perda de peso > 10% do peso normal do paciente.

. Anemia: hematócrito < 30% em homens e < 25% em mulheres, ou hemoglobina <11I mg/ml em homens e 10mg/ml em mulheres.

· Linfopenia: contagem absoluta de linfócitos < 1.000/mm3

· Trombocitopenia: < 100.000/mm3

· Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose): qualquer pneumonia ou pneumonite determinada radiologicamente, ou por outro método de diagnóstico.

As classificações mais usadas em nosso meio são a da OPAS/Caracas e a do CDC de 1993.

2. O que é período de incubação para o HIV?

Por definição, período de incubação é o período que varia da exposição ao HIV (momento da inoculação) até o início dos sintomas da infecção aguda pelo HIV. Esse período varia de duas a quatro semanas, embora casos com períodos mais longos tenham sido descritos.

3. Quais são as características da doença da soroconversão ou infecção aguda pelo HIV?

A infecção aguda pelo HIV, ou síndrome retroviral aguda, evolui com quadro clínico semelhante ao da mononucleose e reflete tanto o tropismo linfocitopático como o neurológico do vírus.

Os pacientes apresentam sintomas agudos caracterizados por febre, letargia, mal-estar geral, mialgias, cefaléia, dor de garganta, linfoadenopatia e exantema maculopapular.

As manifestações clínicas da infecção primária do HIV podem ser classificadas em:

1. Gerais: Febre, laringite, artralgia, mialgia, letargia/mal estar geral e anorexia.

2. Dermatológicas: Exantemamaculopapular eritematoso, urticária difusa, alopecia, ulceração Imucocutânea (boca, gengiva, palato, esôfago, ânus e pênis).

3. Neurológicas: Cefaléia, dor retro-orbitária, meningoencefalite, neuropatia periférica, mielopatia, radiculopatia, neurite braquial, síndrome de Guillain-Barré, paralisia facial, depressão e irritabilidade.

4. Linfocitopáticas: Adenomegalia generalizada, sendo os linfonodos axilares, occipitais, cervicais os comumente mais envolvidos.

A presença de esplenomegalia já foi descrita em quadros agudos.

5. Gastrointestinais: Anorexia, náusea, vômitos e diarréia, candidíases oral e esofágica.

O quadro clínico é variável e os sinais e sintomas acima descritos podem aparecer em número e intensidade variáveis. Numa revisão de 209 casos os achados típicos foram: febre (96%); adenopatia (74%); faringite (70%); rash cutâneo maculopapular-eritematoso, em geral simétrico, com lesões de 5 a 10mm na face ou tronco, e às vezes nas extremidades, incluindo palma das mãos e planta dos pés (70%); ulcerações mucocutâneas envolvendo boca, esôfago ou genitais; mialgias ou artralgias (54%); diarréia (32%); cefaléia (32%); náusea e vômito (27%); hepatoesplenomegalia (14%); candidíase oral (12%); encefalopatia (6%); neuropatia periférica (6%); mais raramente paralisia facial, síndrome de Guillain-Barré, neurite braquial, radiculopatia, desordens cognitivas e psicoses.

O período de estado dessas manifestações tem duração de urna a duas semanas, e elas geralmente são autolimitadas e não recorrem após resolução clínica.

4. Esta manifestação ocorre em todos os que contraem o HIV ?

Não. Estudos ern diversas partes do mundo com diferentes grupos de pacientes indicam que 20 a 70% das pessoas com infecção primária pelo HIV desenvolvem doença aguda. Esses núrneros são bastante variáveis pois os sintomas de infecção aguda podem ser discretos e inespecíficos, muitas vezes não valorizados pelo paciente ou pelo médico que eventualmente o atenda nesta ocasião. A síndrome retroviral aguda ocorre com frequência relativamente maior em indivíduos que adquiriram a infecção pelo HIV através de transmissão sexual ou exposição de mucosas quando comparados à transmissão por uso de drogas injetáveis (33% vs 4% respectivamente).

5. Que características auxiliam na diferenciação clínica da infecção aguda pelo HIV e da mononucleose infecciosa?

O contexto epidemiológico é um fator importante que deve ser considerado no diagnóstico diferencial entre síndrome retroviral aguda e mononucleose infecciosa, sendo as formas de transmissão do HIV em geral bem estabelecidas após anamnese detalhada, já que a transmissão sem risco definido corresponde a apenas O,2% do total de casos notificados ao CDC (descritos até 31 de dezembro de 1994).

Na infecção pelo HIV a laringite é grave e mais incômoda, o rash cutâneo é fugaz, a cefaléia é de forte intensidade, podendo haver sinais de irritação meníngea ou mesmo meningite do tipo linfocitária, achados infreqüentes na mononucleose infecciosa.

O diagnóstico diferencial definitivo é feito por exames laboratoriais, conforme discutido na próxima questão.

6. Que exames podem ser úteis no diagnóstico da infecção aguda pelo HIV?

Os testes sorológicos para o HIV tomam-se positivos de seis a 12 semanas após a transmissão, e na fase aguda a sorologia pela técnica ELISA pode ainda ser negativa ou apresentar exame Western Blot indeterminado, ou seja, com positividade para uma única banda, em geral a P24, que é o primeiro anticorpo a aparecer na fase em que está ocorrendo a soroconversão.

A infecção aguda sintomática caracteriza-se por um alto nível de viremia pelo HIV e altos títulos de HIV nas células mononucleares do sangue periférico. O HIV pode ser demonstrado no sangue pela pesquisa de antígeno P24 livre ou P24 imunocomplexo dissociado (ICD P24). A pesquisa de antigenemia p24 é uma técnica mais grosseira, com sensibilidade de 20% em indivíduos com contagem de céls. CD4+ em sangue periférico entre 200 e 500/MM3 e 37 a 95% naqueles com células CD4+ menor que 200/mm3. O ICD p24 é um método com melhor sensibilidade, 45 a 70% em indivíduos com contagem de linfócitos CD4+ entre 200 e 500/MM3 e 75 a 100% naqueles com CD4+ menor que 2OO/mm3.

A determinação da viremia pode ser realizada através da técnica do PCR (reação em cadeia da polimerase) com detecção do RNA viral (com sensibilidade de 99 a 100% em pacientes com CD4 < 3OO/mm3) ou do pro-vírus (forrna em DNA que é cópia do RNA viral dentro das células linfóides), com sensibilidade de 99 a 100% em todos os estádios da infecção pelo HIV.

Achados específicos durante o período de sintomatologia aguda incluem níveis do antígeno P24 de I.200 a 4.200 pg l mL, títulos de HIV-RNA de 105 a 108 cópias/mL e títulos de HIV em monócitos de 102 a 104 TCID (dose infectante em tecido celular)/106 células.

A antigenemia p24 geralmente torna-se indetectável sete a 12 dias após o desaparecimento dos sintomas.

Outros exames menos específicos incluem hemograma com anemia leve, plaquetopenia, linfopenia inicial seguida de linfocitose, presença de linfócitos atípicos em percentagens variáveis, linfocitose de células CD8+ e depleção de células CD4+ em sangue periférico. Pode haver ainda aumento de transaminases e anormalidades nos testes de função hepática.

7. Qual o tratamento para esta manifestação aguda?

A síndrome retroviral aguda é acompanhada por uma rápida queda na contagem de linfócitos CD4+ e altos níveis de viremia, existindo uma correlação entre a gravidade da fase aguda e a progressão para AIDS. O risco de desenvolver AIDS é oito vezes maior nos pacientes com doença aguda mais grave que naqueles com sintomas leves ou com infecção aguda assintomática. Assim, têm sido empregado o tratamento precoce com anti-retrovirais para modificar este processo, prevenindo a queda de células CD4+ e prolongando o período de vida livre de doença.

Experiências com profilaxia pós-exposição ou tratamento precoce ainda são limitados. Até o momento a grande maioria dos estudos realizados usava apenas o AZT, sendo que uso de combinações ou esquemas alternativos estão sendo avaliados atualmente.

Tindall e cols. trataram 11 pacientes com infecção aguda sintomática pelo HIV-1 com 1 g de AZT/dia por uma média de 56 dias. O tratamento em geral, foi bem tolerado, entretanto o pequeno número de pacientes e a falta de grupos controle tomou a interpretação destes resultados problemática. Num subseqüente estudo retrospectivo caso-controle, estes 11 pacientes, mais três casos novos foram comparados com 28 controles históricos, em relação ao tempo de desenvolvimento da AIDS e imunodeficiência de células CD4. De 14 pacientes tratados com AZT, 7% desenvolveram AIDS comparados com 25% dos 28 pacientes controle.

Dois estudos clínicos: o DATRI (Division of AIDS Treatment Research lnitiative) 002 (National Institutes of Health) e o European Australian Trial compararam o uso de AZT versus placebo, num estudo controlado, randomizado, duplo cego, em pacientes com infecção primária pelo HIV; com melhor resposta de CD4 no grupo AZT e menor número de infecções oportunistas. O estudo não mostrou diferença significativa na duração da síndrome retroviral aguda, nem nos níveis de antigenemia P24 e níveis de RNA - HIV. Também não foram observados mutações no códon 215 ou desenvolvimento de resistência à droga ao final de seis meses de uso de AZT.

A terapia com AZT pós-exposição utilizada em 265 profissionais de saúde, de um total de 848 acidentes percutâneos comunicados ao CDC, mostrou falha em 13 indivíduos.

O protocolo para uso de AZT profilático estabelecido pelo CDC, San Francisco General Hospital, Clinical Research Center e National Institutes of Health recomenda o uso mais precoce possível de AZT, iniciando-se no decorrer de 72 horas pós-exposição, com dose de 200 mg a cada quatro horas durante 72 horas, seguido de 100 a 200 mg a cada quatro horas durante 25 dias. Os controles sorológicos são realizados nas semanas 0, 6, 12, 26 e também um ano se a profilaxia de AZT foi escolhida devido ao possível retardo na soroconversão.

Durante a 11ª Conferência lnternacinal sobre AIDS, realizada em Vancouver, no Canadá, em julho de 1996, Martin Markowitz comunicou a negativação da carga viral, medida por PCR quantitativo, em sangue periférico, em 11 pacientes recentemente infectados tratados com associação de drogas, incluindo um inibidor de protease, o ritonavir, e dois lnibidores de transeriptase reversa, o 3TC e o AZT. Esses pacientes continuam recebendo as drogas e planeja-se realizar análise de seus tecidos linfóides para saber se eles ainda albergam o vírus. O trabalho é bastante recente, não se podendo falar ainda em erradicação da doença. (Comunicação pessoal - Abbot Laboratoríes Satellite Symposium - Emergence of a new approach in HIV disease management - Vancouver, Canadá, 1996.)

Frente à disponibilidade das novas drogas antivirais estudos mais amplos e com maior tempo de acompanhamento devem ser conduzidos neste sentido, para melhor estabelecermos o tratamento ideal desses pacientes.

8. O que acontece após a infecção aguda?

Durante a infecção aguda muitos tipos celulares são infectados, incluindo monócitos, macrófagos, células microgliais e linfócitos CD4+. A disseminação viral durante a infecção primária é determinada por diversos fatores, como inoculo viral, forma de transmissão, estado imunológico do indivíduo exposto, e a resposta primária do hospedeiro na infecção aguda.

Os sintomas da infecção aguda regridem geralmente em uma a quatro semanas e paralelamente ocorre à diminuição da carga viral sangüínea graças ao surgimento de resposta imunecelular (resposta das células T citotóxicas) e humoral (anticorpos anti-HIV-1) do hospedeiro.

Após seis a 12 semanas da transmissão do vírus, o exame sorológico para o HIV torna-se positivo, seguindo-se então um período sem sintomas ou alterações no exame físico, exceto por uma eventual linfadenopatia generalizada persistente, chamado de infecção assintomática. Apesar da ausência de sintomas o vírus está presente no organismo, mantendo sua replicação dentro de tecidos linfóides que funcionam como reservatório do HIV.

Com o passar do tempo, a resposta imunológica não é mais capaz de conter a replicação viral surgindo a infecção sintomática inicial conhecida como ARC, e posteriormente infecções e neoplasias que caracterizam a progressão para AIDS.

A evolução completa da soroconversão até a progressão para AIDS é em média de 10 anos, na ausência de tratamento anti-retroviral. Um resumo de 20 relatos mostrou que o tempo médio decorrido da soroconversão até AIDS (de acordo com definição do CDC de 1987) é de cerca de sete anos para pacientes infectados por transfusão, 10 anos para hemofílicos e usuários de drogas injetáveis e oito a 12 anos para homossexuais.

Em aproximadamente 5% dos casos a infecção permanece estável, assintomática e com contagem células CD4+ estáveis apesar de vários anos decorridos após a transmissão viral (oito a 15 anos). Os pacientes com tais características são denominados sobreviventes de longo prazo ou "long term nonprogressors". Estes indivíduos apresentam maior integridade da arquitetura do linfonodo e de seu estroma, bem como menor hiperplasia destes órgãos do que nos progressores. A expressão viral do HIV nos tecidos linfóides também é muito menor do que nos progressores. Não se conhecem os mecanismos exatos responsáveis por essa forma de convivência entre vírus e hospedeiro, porém muito se estuda a esse respeito, e talvez a chave da terapêutica imunológica para o HIV esteja no melhor conhecimento da resposta imunológica dessa categoria de indivíduos.

9. É possível um indivíduo infectado pelo HIV permanecer assintomático por um longo período?

Sim. Em alguns casos, a infecção permanece estável, com o paciente assintomático e com contagem de células CD4+ em sangue periférico normal, por sete a 10 anos após a transmissão viral. Tais pacientes, denominados sobreviventes de longo prazo (SLP) ou long term non progressors, são definidos arbitrariamente como aqueles que apresentam contagem normal e estável de células CD4+, sem tratamento anti-retroviral, por mais de sete anos. Uma caracterização alternativa e mais rigorosa dos SLP é infecção pelo HIV por treze anos ou mais, nenhum tratamento anti-retroviral , linfócitos CD4+ maior do que 600/MM3 e nenhuma diminuição dessas células há, pelo menos cinco anos. Outra categoria é a dos SLP com baixas, mas estáveis contagens de células CD4+: valor absoluto menor do que 200/mm3 por cinco ou mais anos, sem qualquer doença relacionada com a AIDS.

10. Existe então um período de latência viral?

Inicialmente acreditava-se que a doença tinha um longo período de latência clínica, entre a infecção e o desenvolvimento da doença manifesta. Contrária a essa visão, recente pesquisa sobre as contagens de células CD4+ e a replicação viral, revela que esse estágio intermediário da doença é, na verdade, altamente dinâmico. Esse estudo demonstrou, através da análise da meia-vida das células, da taxa de replicação viral e da vida média do HIV, que diariamente sobrevivem quantidades de vírus levemente maiores do que as de células CD4+. Ao longo do tempo essa diferença confere um desequilíbrio em favor do HIV, levando à apresentação clínica dos sintomas relacionados à AIDS. Os autores concluem que a AIDS é primariamente uma conseqüência dos altos níveis de replicação contínua do HIV- 1, que leva à destruição dos linfócitos CD4+, mediada pelo próprio vírus ou por mecanismos imunológicos.

11. Pode-se vacinar pacientes com infecção pelo HIV?

Pessoas infectadas pelo HIV não devem receber vacinas de bactérias ou vírus vivos (caxumba-sarampo-rubéola, a MMR, é exceção). Vacinas com patógenos mortos ou inativados não representam perigo para pacientes imunodeprlmidos.

Indivíduos HIV-positivos sintomáticos apresentam respostas sub-ótimas à vacinação. Diversos estudos mostram que as respostas humoral e celular a um largo espectro de antígenos decrescem proporcionalmente ao declínio de linfócitos CD4+. Na tentativa de obtenção da resposta imunólogica ideal, todas as vacinas devem ser dadas o mais precocemente possível no curso da infecção pelo HIV.

Vacinas recomendadas:

1) Vacina contra o pneumococo - a resposta humoral é melhor na fase em que as células CD4+ estão acima de 350/mm3.

2) Vacina contra hepatite B - usar quando indicada. Indicações são para: usuários de drogas injetáveis, homens homossexuais sexualmente ativos, prostitutas, homens e mulheres com atividade sexual e doenças sexualmente transmissíveis ou mais de um parceiro sexual nos últimos seis meses e pessoas que vivem na mesma casa ou tiveram contato sexual com portadores do antígeno de superfície da hepatiteB (Ag HbS). Recomenda-se determinação dos níveis de anticorpos anti-HBsnos indivíduos HlV-positivos um e seis meses após a última dose da vacina contra o HBV. Níveis maiores ou iguais a IOSRU/ml são considerados protetores. Os pacientes que não os atingem devem receber uma a três doses adicionais.

3) Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (HlB). - a resposta com vacina conjugada a proteína é mais eficiente nos estádios precoces da infecção pelo HIV; o tipo não conjugado é mais eficaz nos estágios mais tardios.

4) Vacina contra tétano-difteria - recomendação geral é de uma dose de reforço a cada 10 anos.

5) Vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (MMR)

6) Vacina inativada contra poliomielite com potência aumentada - VIP e (Salk) - é preferível a vacina oral nos HIV-positivos e seus comunicantes próximos.

12. O que é linfadenopatia persistente generalizada e qual sua importância?

Esta é caracterizada pelo aumento no volume dos linfonodos de duas áreas não contíguas, excetuando-se as regiões inguinais, com linfonodos maiores que 1 cm de diâmetro, por mais de três meses, sem outra causa que justifique esse quadro. A importância é que nesta fase, os linfonodos exibem altas contentrações de HIV aprisionado extracelularmente na rede de células dendríticas foliculares, no interior dos centros germinativos. Em localização intracelular, o vírus encontra-se predominantemente na forma latente. Nessas condições, ocorrem os seguintes fenômenos: o tecido linfóide serve como reservatório principal para o HIV; as células dendríticas foliculares filtram e perdem partículas virais livres e células CD4+ infectadas; e a carga viral nas células mononucleares do sangue periférico mantém-se relativamente baixa. Com a progressão da doença, a arquitetura dos linfonodos é rompida e mais vírus liberados.

13. Deve-se tratar esta manifestação?

Baseando-se na evidência que a replicação viral é ativa em todos os estágios da doença pelo HIV, como pode ser demonstrado pelos níveis de RNA viral em sangue periférico, e no fato de que o objetivo da terapêutica anti-retroviral é reduzir a carga viral ao mínimo possível, pelo maior tempo possível, no maior número possível de pessoas infectadas pelo HIV, permitindo a recuperação do sistema imunológico, conclui-se que a linfodenopatia persistente generalizada representa "falsa" latência viral. Nesta fase indica-se tratamento se a contagem de células CD4+ for menor que 500/mm3 e/ou se a carga viral for alta.

14. O que deve ser avaliado clínico-laboratorialmente em um paciente com infecção precoce pelo HIV ao início de seu seguimento?

Na infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. O que há na maioria dos pacientes é uma linfoadenopatia persistente indolor. Portanto, a abordagem clínica nestes indivíduos no início de seu seguimento prende-se a uma história clínica prévia, investigando condições de base como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, DPOC, doenças hepáticas, renais, pulmonares, intestinais, doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, e outras doenças endêmicas, doenças psiquiátricas, uso prévio ou atual de medicamentos, enfim, situações que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doença pelo HIV. A história familiar, hábitos de vida, como também uma avaliação do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nível de entendimento e orientação sobre a doença pelo HIV são extremamente importantes. No que diz respeito à avaliação laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alterações podem estar presentes, em particular as hematológicas, como anemia, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia que costumam ser tipicamente leves, não necessitando de terapêutica. Os exames laboratoriais de rotina recomendados são:

· Hemograma completo: para avaliação de anemia, leucopenia, linfopenia e plaquetopenia.
· Exame bioquímica: para uma visão das condições clínicas gerais, em particular para conhecimento dos níveis bioquímicas iniciais dos pacientes principalmente funções hepática e renal, desidrogenase lática, amilase.
· Sorologia para sífilis: em função do aumento da incidência de coinfecção, visto que a infecção pelo HIV pode acelerar a história natural da sífilis. Recomenda-se o VDRL e se positivo o exame confirmatório FTA-ABS.
· Sorologia para os vírus da hepatite: devido a alta incidência de coinfecção com hepatite B e C nos grupos de homossexuais, bissexuais, heterossexuais com múltiplos parceiros e usuários de drogas injetáveis. O screening recomendado para hepatite B é antígeno de superfície (HBS Ag) e o anticorpo anticore do vírus B (anti-HBc); para a hepatite C: anticorpo contra o vírus da hepatite C (Anti-HCV)
· Sorologia para toxoplasmose (lgG): em decorrência da maioria dos pacientes apresentar exposição prévia ao Toxoplasma gondii, sendo indicada a profilaxia em momento oportuno. Os métodos preferenciais:
- hemoaglutinação, imunofluorescência, ELISA.
· Sorologia para citomegalovírus e herpes: embora questionada, indica-se para detecção de infecção latente.
· Radiografia de tórax: recomenda-se na avaliação inicial como parâmetro para prováveis alterações evolutivas em pacientes assintomáticos ou com história de doença pulmonar freqüente.
· PPD (derivado protéico purificado) - teste recomendado de rotina anual. Em paciente com infecção considera-se teste positivo uma enduração > 5mm. (A questão de quimioprofilaxia para tuberculose baseada no PPD é discutida na seção de químioprofilaxias para as infecções oportunistas).

Papanicolaou - Recomendado na avaliação ginecológica inicial, seis meses após e se resultados normais, uma vez a cada ano. Sua indicação é de fundamental importância, devido a alta incidência de displasia cervical e rápida progressão para o câncer cervical em jovens HIV positivas.

Perfil imunológico: a abordagem do status imunológico é, sem dúvida, uma das fases mais importantes na avaliação inicial do paciente com infecção precoce pelo HIV, pois é a partir dela, através da interpretação dos vários testes atualmente disponíveis, que se pode ter parâmetros do real estadiamento da doença, progressão, decisão de início de terapia anti-retroviral e resposta ao tratamento, bem como uso de profilaxia das infecções oportunistas na ocasião propícia. A contagem de células CD4+/CD8+ e relação CD4/CD8 é ainda o exame mais utilizado para monitorização da infecção pelo HIV, muito embora os seus valores expressos perifericamente, não traduzam fielmente a real a atividade viral nos órgãos linfóides. Outros mercadores disponíveis da replicação viral são: medidas da carga viral (RNA-PCR ou b-DNA), antigenemia P24, antigenemia P24 ácido-dissociado, anticorpo anti-P24, níveis de lgA no soro, receptores solúveis de interleucina-2, testes cutâneos de hipersensibilidade tardia, caracterização fenotípica do HIV, B-2 microgobulina no soro, neopterina (no soro e na urina), VHS (velocidade de hemossedimentação).

15. O que é complexo relacionado à AIDS (AIDS Related Complex - ARC)?

O complexo relacionado à AIDS, que atualmente recebe a denominação de infecção sintomática inicial ou precoce pelo vírus da imunodeficiência adquirida, inclui as manifestações mais comuns nos estágios iniciais da infecção pelo HIV e que, por definição não são indicadores de AIDS. Primariamente, é formado por sintomas constitucionais: astenia, febre, sudorese noturna, diarréia, emagrecimento maior do que 10% do peso do corpo real anterior,linfoadenoopatia generalizada em sítios extra-inguinais. Neste estágio os níveis de células CD4+ encontram-se em valores estáveis. Com a evolução da infecção e gradual queda das células CD4+, podem surgir outras condi&cc